事故发生后引起了各界同仁的广泛关注，除了对事故不幸者感到惋惜，我们更应自我反省，时刻谨记安全教训。

事故相关情况

1、事故经过

2017年11月28日因E2208换热器油浆系统固含量偏高计划停车，对反再系统及油浆系统问题进行检修消缺。本次检修总项目数共计27项，其中包括对E2208/2管束进行抽芯清理。11月29日晚，经车间同意由马好客办理了工作票、高空作业票等票证，何国强带人对E2208换热器封头的螺栓进行拆卸，螺栓剩下7颗固定螺栓时（根据统筹及当时已经天黑的情况，计划次日用吊车拆头盖，然后抽出换热器芯子）停止作业。

11月30日早晨根据车间要求先进行打盲板作业，盲板为PN4.0 DN200 4块，规格型号及数量根据车间实际交底作业。票证到齐后，开始施工，在此期间班长何国强对所有票证进行了反复检查，技术员罗斌及气防站的人对作业卡进行了检查，全部盲板打完。

9:45交接班会上，夜班班长通报油浆系统泄压完毕，盲板安装完毕，车间领导进行了安全提示。11月30日11:06，白班班长和属地监护人在作业许可票上进行了签字，随后票证下发至设备安装公司现场负责人处开始施工，现场作业8人对E2208/2管箱螺栓进行拆除。

施工至12:20左右，在封头螺栓拆除余4颗或5颗时，换热器头盖连接的螺栓突然失效断裂，换热器芯子冲出正前方20多米，头盖飞出20多米，换热器壳程在反作用力下向后移动数米，造成当时在现场的数名人员重伤，导致何国强（班长）、李明奎（副班长）、王军胜、董小勇（电焊工）、刘德全5人死亡，严芳浩、盛有明、罗斌（现场技术员）3人重伤，所有在场人员均为施工能力及经验丰富的人员，据调查小组询问事发时，仪表显示换热器有22公斤蒸汽压力。

2、事故伤亡情况

造成3名施工人员当场死亡，2人送病院挽救无效死亡，周边16人因冲击受伤，死亡的5人均是施工承包商昌吉州新中产业装备装置有限公司人员。事故发生后，中国石油自然气团体公司总经理章建华率领相干部分负责人已赶到现场，指挥事故救济及善后工作。

事故企业情况

1、企业简介

乌鲁木齐石化公司炼油厂建于1975年，目前有常减压、催化裂化、催化重整、加氢裂化、延迟焦化、对二甲苯等生产装置34套，具备1000万吨/年的原油一次加工能力，100万吨/年的对二甲苯生产能力。可生产汽煤柴等燃料油、戊烷发泡剂、液化石油气、石油焦、重交道路沥青、石油苯、石油对二甲苯、聚异丁烯、聚丙烯、硫磺等八大类，30余种石油石化产品。

2、生产装置情况

事故发生在该厂150万吨/年重油催化裂化装置油浆蒸汽发生器（E-2208/2），该油浆蒸汽发生器为管壳式换热器，管程介质为油浆，最高工作压力1.44MPa，进出口温度分别为350度和265度；壳程介质为饱和蒸汽和除氧水，最高工作压力4.58MPa，工作温度260度。换热面积666平方米，管束直径1.5米，设备总长度12.72米。该设备的主要作用是利用油浆温度加热除氧水，产生3.5MPa蒸汽。

3、施工检修单位

这起事件中的几家单位为：

（ 1）分承包商：昌吉州新中工业设备安装有限公司（5人死亡 3人重伤 2人轻伤）；

（ 2）总承包商：中国石油乌鲁木齐石油化工总厂设备安装公司（受伤人员情况不明） 属中石油乌石化总厂管理，中石油下属单位，主要负责各生产厂的检维修工程；

（3）事故发生地：中国石油乌鲁木齐石化炼油厂（受伤人员情况不明，是否有死亡人员不明） 属中石油乌石化总厂管理，属中石油下属单位 ；

（4）中国石油乌鲁木齐石油化工总厂 ：目前几位死者的赔偿款已经商谈完毕，部分家属赔偿款已经到位，与家属的死亡赔偿协议由昌吉州新中工业设备安装有限公司与死者家属签定，赔偿款由昌吉新中与设备安装公司共同垫付，事故发生属地方未出面解决。

初步起因剖析

E2208/2检修前壳程蒸汽压力未泄放，从DCS历史趋势考察，检验时壳体压力2.2MPa，换热器管箱螺栓拆除残余至5根时，螺栓生效断裂，管箱及管教在蒸汽压力作用下，从壳体飞出，造成施工及周边职员伤亡。

附：国务院安委会办公室关于对中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司

“11·30”较大事故查处挂牌督办的函

安委办函〔2017〕151号

新疆维吾尔自治区人民政府：

2017年11月30日，你区乌鲁木齐市中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司发生较大事故，造成5人死亡、16人受伤。该起事故是你区今年继新疆宜化化工有限公司“7·26”燃爆事故之后发生的第二起较大化工事故，也是中石油企业连续第三次发生事故，事故教训深刻。国务院安委会办公室决定对该起事故查处挂牌督办。

请你区对该起事故提级查处，由你区人民政府组织开展事故调查工作，认真查明事故原因，严肃追究责任，严格按照规定时限结案。事故调查报告（初稿）报国务院安委会办公室审核备案后，由你区按照有关规定批复结案，并及时予以公布，接受社会监督。

国务院安委会办公室

2017年12月8日